Страховым запретят защищать пациентов по ОМС
В конце 2024 года количество застрахованных лиц по ОМС в России достигло 142,9 млн человек. Большинство граждан получают медицинскую помощь в государственных учреждениях, а действующее законодательство предусматривает систему защиты их прав и интересов. Однако в ближайшее время планируется внести значительные изменения, которые могут негативно сказаться на качестве медицинской помощи и оставить пациентов без независимой защиты.
Суть предложенных поправок к Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» заключается в передаче полномочий страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Для этого потребуется только единоличное решение главы региона. Законопроект не предлагает критериев и механизмов для принятия такого решения, что само по себе создает атмосферу непрозрачности.
В настоящее время СМО являются единственным независимым звеном в системе ОМС, защищающим права пациентов. Предлагаемые изменения устранят СМО из системы, а качество и доступность медицинской помощи будут зависеть исключительно от чиновников. Поликлиники, больницы и ТФОМС, будучи частью одной системы, потеряют мотивацию работать пациенториентированно.
По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), СМО ежегодно рассматривают более 15 млн обращений и заявлений от пациентов, проводят порядка 30 млн экспертиз доступности и качества бесплатной медицинской помощи. ТФОМС же обрабатывает в 1000 раз меньше обращений и в 5000 раз меньше экспертиз, чем СМО.
Директор Санкт-Петербургского филиала «СОГАЗ-Мед» — Олеся Николаевна Ягодина отмечает, что именно СМО стоят на передовой защиты прав пациентов: они восстанавливают нарушенные права, помогают получить медпомощь и информируют о порядке ее получения. Устранение СМО из системы ОМС фактически лишит граждан независимого механизма защиты и эффективного инструмента разрешения конфликтов. Институт страховых представителей – помощников и защитников пациентов – будет разрушен. Защита прав пациентов силами ТФОМС станет формальностью, что может привести к росту обращений граждан в правоохранительные органы.
По имеющимся данным, на сегодня страховые представители «СОГАЗ-Мед» отмечают ощутимый рост обращений пациентов за помощью. На что жалуются застрахованные «СОГАЗ-Мед»?
На первом месте в структуре обоснованных жалоб – неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43%). На втором – недостоверные сведения в их медкартах, приписки (29%), на третьем – неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14%).
В первом полугодии 2025 года наблюдается существенный рост количества обоснованных жалоб на качество медицинской помощи. По сравнению с аналогичным периодом прошлого года, общее число жалоб увеличилось на 94%. При этом, жалобы на качество оказания медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» выросли на 93%, а число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) – на 43%.
Такая тенденция свидетельствует о необходимости пристального внимания к проблемам в сфере здравоохранения. В этой связи особую роль играют страховые компании, которые выступают посредниками между пациентами и медицинскими учреждениями.
Показательным примером является история Людмилы В., жительницы Санкт-Петербурга.
У Людмилы выявили онкозаболевание и назначили лечение. Перед очередным курсом химиотерапии потребовалось КТ органов. Пройти это исследование в поликлинике по месту прикрепления не удалось. Но, прежде чем оплатить КТ она обратилась в свою страховую компанию, где специалисты «СОГАЗ-Мед» объяснили ей, что по полису ОМС она имеет право на бесплатное КТ и оказали содействие в прохождении обследования в кратчайшие сроки. Сейчас Людмила проходит курс химиотерапии.
Страховщики имеют реальную возможность влиять на качество и доступность медпомощи. К нерадивым больницам и равнодушным врачам со стороны страховщиков применяются санкции, в том числе штрафы. 85% от полученных сумм штрафов за оказание некачественной медпомощи страховщики возвращают обратно в систему ОМС. В том числе деньги идут на формирование специального фонда ТФОМС на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации врачей.
Предложенные изменения закона вызывают опасения экспертов. Президент РФ, как отмечает ВСС, в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию системы ОМС, а предлагаемое решение – шаг назад. Это попытка вернуться к модели прямого бюджетного финансирования и устранению института страховых представителей.
Настораживает то, что законопроект появился в спешке, без обсуждений на открытых площадках и учета мнения пациентов, а это – напоминаем – более 142,9 млн застрахованных ОМС. Если закон примут, граждане лишатся независимого защитника в лице СМО, а механизм возврата такого функционала от ТФОМС к СМО в проекте не предусмотрен.
